top of page
Máte dotaz? Napište nám!
Domů
O projektu
Q-Registrace
Pro poskytovatele
Chci se zapojit
Mám podepsaný zvláštní dodatek
Zařazování pacientů
Souhlasy pacienta
Předávání dat
Doporučené postupy
WEB APLIKACE Q-ECZEMA
Pro pacienty
Proč se zapojit?
Co mě čeká?
Co mám dělat, když chci do projektu?
Kdo, jak a jaká data bude zpracovávat?
Registrace pacienta
Ke stažení
Kontakt
More
Use tab to navigate through the menu items.
Registrace pacienta
Pokud Vám ošetřující lékař nabídl možnost zařazení do projektu kvality péče Q-EKZÉM a rozhodli jste se do něj vstoupit, proveďte prosím registraci. Pro její dokončení budete potřebovat IČZ, které Vám sdělí váš lékař.
Zašktněte, pokud je pacient mladší 18 let
Jméno a příjmení zákonného zástupce
Vztah k nezletilému pacientovi
Vyberte z nabídky
Prohlašuji, že jsem zákonným zástupcem pacienta
IČZ vašeho dermatologa
PŘÍJMENÍ vašeho dermatologa
Jméno pacienta
Datum narození pacienta
Příjmení pacienta
Číslo pojištěnce
Adresa pacienta
Telefon pacienta/ zákonného zástupce
E‑mail pacienta/ zákonného zástupce
Souhlasím se zpracováním osobních údajů uvedených v tomto formuláři
Zaškrtnutím tohoto pole potvrzuji, že jsem si přečetl a podepisuji dokument
("Q-EKZEM Souhl. se zprac. osob. údajů OAKS")
Zaškrtnutím tohoto pole potvrzuji, že jsem si přečetl a podepisuji dokument
("Q-EKZEM Informovaný souhlas OAKS")
Souhlasím se zařazením do projektu Q-EKZEM
Odeslat
bottom of page